أخطاء شائعة في المداواة (أو التداوي): (من الممارسة اليومية) (4)

أخطاء التداوي: خلل الدواء وفساده

(ج 4)

مدة الصلاحية، أخطاء الحفظ، التداخل الدوائي

مقدمة:

الدواء هو العامل المشترك بين جميع المهن الطبية.. ! وهو مادة أو وسيلة تقدم للمريض فقط وليس للسليم؛ مع وجود استثناءات: مثل المعالجة الوقائية (مثالها إعطاء صادات للملامسين للمصاب ببعض أنواع التهاب السحايا)، ومثل المكملات الغذائية التي قد لا تعتبر أدوية.

وكثيرا ما يترافق خلل الدواء مع أخطاء قد تكون فردية منزلية، أو تحدث في المشافي والمستوصفات، علماً أن الخطأ وارد عن جهل ربما، ولكن النتيجة السيئة له تتعلق بعدم الاكتراث حيناً، وعدم الانتباه أحياناً..

وسنقتصر في هذا الجزء على ثلاث من حالات خلل الدواء:

انتهاء الصلاحية:

• على مستوى التصنيع: ((من أسباب خلل الدواء: مادة أولية نفذت فعاليتها في بلد المنشأ.. ورغم ذلك: استوردت وصنعت وعبئت.. ووزعت على الصيدليات ومنافذ البيع أو التوزيع))! وهذا ليس رأياً، بل واقعٌ أنقله من محاضرة لمساعدة وزير صحة في دولة عربية؛ وهي ظاهرة تترافق مع انتشار الرشوة والفساد، وخلل ميزان تقوى الله الذي ينتهي بخلل كل شيء.. وليس فقط الدواء !

• على مستوى الاستهلاك العام:حيث تتوزع المسؤولية بين الصيدلاني والمريض، والمؤسسات العامة، والشركات المنتجة.

وبشكل عام يجب عدم تجاوز تاريخ انتهاء الصلاحية المثبت على عبوة كل دواء؛ وكان القانون الذي يلزم شركات الأدوية بطبع تاريخ الانتهاء قد صدر في عام 1979؛ وفيما يلي بعض المعلومات المفيدة بهذا الشأن:

تعريف زمن انتهاء الصلاحية لدواء:

حسب: إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ( (Food and Drug Administration:[وهي FDA) الفدا) اختصارا]، هو التاريخ الذي لا يضمن المنتج بعده للمستهلك الفعالية التامة للصنف ولا الاستعمال الآمن، ويتم تقديره باختبارات تحديد الثبات ضمن ظروف وخبرات معملية جيدة[1]؛ ويتراوح زمن الصلاحية بالنسبة للأدوية المرخصة في أمريكا بين (1-5) سنوات من تاريخ الصنع؛ ومن أهم ما تم لتوضيح هذا التعريف وتحري واقعيته دراسات لمصلحة وكالة الأبحاث الطبية التابعة للقوات المسلحة الأمريكية، بينت نتائجها ((أن معظم الأدوية التي يمكن أن تباع بدون وصفات طبية مثل قاتلات الألم، مضادات الإسهال، مضادات الحموضة، معالج الإمساك.. تبقى ثابتة ومفيدة لعدة سنوات بعد تاريخ الانتهاء المسجل على العبوة بشرط الحفظ الجيد)) ، وبالأرقام تناولت بعض تلك الدراسات (3000) طبخة دوائية تنتمي لـ(122) مادة علاجية مختلفة، 88% منها تبين أن صلاحيتها تمتد أكثر من خمس سنوات [(66) شهراً] زيادة عن تاريخ الصلاحية المسجل عليها، وبعضها وصلت الزيادة حتى (15) سنة (تحديداً: "184" شهراً) من تاريخ الصلاحية المسجل عليها [2]..

• وهي معلومة مفيدة عموماً، وهامة خصوصا في الظروف الكارثية التي تنقطع فيها الأدوية عن أفراد أو مجموعات بشرية.. ! ويفضل عند الاستفادة منها أخذ رأي فرد من الوسط الطبي ما أمكن ذلك، وعموما عندما يخبرك ثقة يخاف الله منهم أن بوسعك تناول هذا الدواء، فلا تستنكر وأنت تدقق في التاريخ وكأنك اكتشفت بلاء ماحقاً؛ وأعرفُ أطباء وصيادلة يستعملون تلك الأدوية لأنفسهم ولأهلهم، ولا يقدمونها لمريض مضطر لأنه عادة لا يقتنع وسيفقد الثقة (والثقة هامة جدا في الشفاء)، ولكن المريض ذاته قد يأخذ لنفسه أو يعطي طفله أدوية سائلة مفتوحة في بيته منذ ست أشهر أو أكثر..!!وهذا خطأ كما سنرى..

• وعالمياً تجد توجهاً للاستفادة من تلك الأبحاث ولكن بحرص:ويرفقُ نشرها ببعض التوصيات مثل:

• إذا أصبت بصداع وعندك باراسيتامول منتهي الصلاحية منذ سنة، خذه وستتحسن.

• ولكن لا يوصى بذلك في حالات أكثر دقة كالتحسس وزيادة ضغط الدم إلا في حال عدم وجود بديل وفي ظروف طارئة وإسعافية..

• عندما تتحسن الظروف التي الجأتك لأخذ دواء منتهي الصلاحية، تخلص من الأدوية منتهية الصلاحية واحتفظ بأخرى جديدة.

• وأهم توصية: دائما تقيد بالجرعة النظامية، حتى بالنسبة لدواء تجاوز تاريخ الصلاحية المطبوع، ولا تحاول أن تعوض انتهاء الصلاحية المفترض بأن تزيد الجرعة، فهذا خَطِر.. !

• أدوية مستثناة: وبعضها نادر وقليل الاستعمال، ومنها الشائع مثل الأنسولين، والقطرات العينية، والصادات عموماً:فتلك أصناف يجب ألا تستعمل مطلقاً بعد تاريخ انتهاء الصلاحية..

ولقد تبين أن الأدوية الحاوية على مواد حافظة بما فيها القطرات العينية قد لا تكون آمنة إذا تجاوزت تاريخ الصلاحية رغم الحفظ الجيد لأن المواد الحافظة قد تسمح بنمو الجراثيم في المحلول الدوائي؛ وبالنسبة للصادات، بينت دراسات حديثة امتداد صلاحية بعضها كالأموكسيل عدة سنوات بعد التاريخ المسجل، ولكن لا زال التحذير قائماً لأن تعنيد الجراثيم على الصادات علميا قد يتطور باستعمال منتج أقل فعالية من المفترض[3] ومن الصعب واقعياً على أي مستهلك أو أي مقدم للرعاية أن يعرف بدقة أي صنف بالذات يحتفظ بصلاحيته حقا ولأي درجة (100% .. أم 80%.. ؟!). ولكن تبقى المعلومة مفيدة للظروف الخانقة أو البائسة..!

والمؤكد أن الحفظ الجيد يسمح ببقاء الدواء فعالا بعد تاريخ الصلاحية، وهذا يتعلق بأمور أهمها تركيب الدواء، ووجود مواد حافظة ونوع هذه المواد التي قد تكون سيفاً ذا حدين كما أشرنا، وقوام الدواء فالأشكال السائلة أقل ثباتاً من الصلبة (كبسولات ومضغوطات) في نفس ظروف الحفظ، والأدوية المعدّة للحقن بالذات يجب التخلص منها إذا تشكل فيها عوالق أو تعكرت أو تغيّر لونها حتى لو كانت مختومة وزمن الصلاحية ساريا؛ وهذا ينتقل بنا للعنوان التالي:

حفظ الدواء وتخزينه:

لا تدرك أهمية الحفظ الجيد للأدوية إلا عندما تعلم أن صلاحيتها تمتد بفضل ذلك الحفظ الجيد أكثر من خمس سنوات، وبعضها أكثر من (15) سنة بعد تاريخ الانتهاء المسجل عليها كما ذكرنا !

ولا تدرك خطورة إهمال شروطه إلا عندما تعلم أنه قد يؤدي للصدمة وتهديد الحياة كما في سوء حفظ الحقن الوريدية العضلية.. وأكياس المصول.. والدم: قبل أو بعد فتحها؛ ومعلوم أنه يطبع على كل عبوة دوائية التنبيه العام التالي: تحفظ في مكان بارد وجاف.. وقد يضاف "بعيدا عن الضوء"..، و أبسط نتائج سوء الحفظ تبقى ضارة، فالأسبرين مثلا يتفكك لمادتي:الخل، وحمض الصفصاف، ويصبح شديد التخريش للمعدة وقد يحدث نزفا هضميا عند البعض؛ وفيما يلي إضاءات لأهم شروط الحفظ الجيد:

حرارة الدواء:

بالنسبة لجميع الأدوية حرارة التخزين المفضلة هي دون 25 درجة وتتراوح بين (15 و30 درجة مئوية)، مالم يحدد الصيدلي أو النشرة المرفقة غير ذلك؛ وينصح بعدم ترك الدواء في السيارة لا سيما في الدول الحارة والباردة..

• وعادة تصنف الأدوية لثلاث مجموعات الأولى هي المذكورة أعلاه، وهنالك مجموعة ثانية تضم بعض الأدوية ومعظم اللقاحات وتخزن في درجة حرارة الثلاجة التي تتراوح بين درجة حرارة 2 و 8 درجات مئوية. ومجموعة ثالثة يجب تثليجها فتحفظ بدرجة حرارة المجمد وهي -18 أو أقل.

• ويشترط كذلك الثبات فلا تتذبذب حرارة الحفظ صعودا وهبوطا بعيدا عن الموصى به.

• دون أن ننسى أن الكثير من الأدوية تتلف إذا ثُلّجت للتجمد.. وبالذات المجموعة الثانية والتي نشدد على ضرورة التخلص منها على الفور إذا تجمدت، إذ تصبح بذلك غير صالحة للاستخدام.

أهمية الجفاف:

ينصح بالحفظ بعيدا عن الرطوبة إذ أن الحبوب والكابسولات تتلف إضافة للحرارة بالرطوبة العالية.. وتؤدي الرطوبة لتكاثر الفطور والجراثيم لاسيما في الأدوية السائلة التي سبق فتحها.. (والتلوث سنتناوله بالمزيد)..، لذلك فالحمام مكان سيئ لخزانة الأدوية المنزلية (حرارة ورطوبة)...

والنصيحة العامة لكل قارئ:لا تستعمل دواء تغير لونه أو طعمه أو رائحته، حتى لو لم يتجاوز تاريخ الصلاحية، ولا الحبوب الملتصقة ببعض، أو المفتت بعضها، أو التي تبدو أكثر قساوة أو طراوة من المعتاد، وعندما لا يتضح لك شيء فأعد السؤال للعالمين بالأمر عنه فالدواء بغلطة بسيطة يتحول لبلاء، وإنما شفاء العي السؤال..

الضوء والهواء:

بعض الأدوية تتلف بالضوء، وأخرى بالهواء لتأكسدها، فيلزم الاحتفاظ بها دائما داخل عبوتها الأصلية الواقية من الضوء والتأكسد، ومثلا بعض الأدوية القلبية تحوي مادة "نيترات" وهذه لا يجب نقلها من عبوتها لأن تعرض مادة "النترات" لأوكسجين الهواء يجعلها تتطاير..؛ وتفرق المصادر بين المضغوطات المحفوظة بعلبة أو قارورة، وتلك المحفوظة بورق القصدير (شرائط)، فالأولى هي أكثر تعرضا للأكسجين الذي يمكّن الكائنات الممرضة من التكاثر وإصابة الحبوب بالتلوث الجرثومي مثلاً، لذلك يمنع تجاوز تاريخ انتهاء الصلاحية التقليدي إذا فتحت العبوة، بخلاف المحفوظة بورق القصدير والتي تبقى صالحة لسنوات بعد ذلك التاريخ (باستثناء بعض المركبات كما أشرنا أعلاه)

محذور التلوث:

كما أشرنا، يتلف الدواء لتكاثر البكتريا والفطور والكائنات الممرضة الأخرى فيه، ويرتبط هذا المحذور بشدة بالضوابط أعلاه، والتلوث هو وراء الإجماع اليوم على شدة التحذير من نقل كافّة الأدوية من عبوتها الأصلية لعبوة أخرى ! (منشورات وزارة الصحة الاتحادية الألمانية والـ "فدا" الأمريكية مثلا)..وعلى عدم تجاوز الصلاحية للعبوات التي تتعرض فيها الحبوب للضوء والهواء والأصابع.. !! ومن أسوأ أشكال التلوث:تلوث أكياس المصول.. والدم ومشتقاته.. والحقن العضلية والوريدية: قبل أو بعد فتحها!

ولكن مصطلح التلوث طبياً هو أوسع من إصابة الدواء أو الغذاء بتلك الكائنات، فهو اختلاط المادة الصالحة بأي شيء قد يفسدها؛ ولغويا: لوّث الماء = كدّره، والأغلب في التلوث الإفساد، والأغلب كذلك أن المادة الملوثة قد تخفى شخصيتها أو طريق وصولها ويحتاج الأمر بعض التحري لمعرفة مصدر التلوث، وقد تكون قليلة الكمية ولكن أثرها كبير!! والتداخل الدوائي والغذائي منفصل كلياً عن التلوث، وإن كنا بالنتيجة نصل إلى خطأ في المداواة هو عدم الاستفادة من الدواء أو / و:التضرر منه، ومن أسوأ الأمثلة التي تكررت في طب الأطفال لأسباب منها الزحام في الظروف العادية (المراكز الصحية وحملات التلقيح الجموعي)، ومنها الظروف الكارثية (المناطق المحاصرة): إعطاء لقاحات ملوّثة بمادة ضارة جدا للطفل استعملت خطأ لحلّ اللقاح الجاف بدل سائل الحل النظامي وكانت نتائجها مؤلمة جداً!

حفظ الدواء غير المختوم:

يخضع الدواء المفتوح لنفس ضوابط الحفظ العامة، ولكن السؤال: حتى متى يحتفظ به ويعاد استعماله ؟ لا سيما في حال استعمل جزء ضئيل منه... وكيف يمكنننا ذلك دون أن نقع في أخطاء التداوي ؟ ولقد لاحظت تبايناً في ردود المرضى وأهلهم، فالبعض يحتفظ بالدواء المفتوح طويلا.. ربما سنة أو أكثر.. طالما لم ينقض تاريخ صلاحيته، والبعض يتخلص منه بعد فتحه بيومين أو ثلاث..؛ وللتوضيح فإن الجواب يختلف باختلاف المجموعات الدوائية: تركيبها وتعبئتها، وهو موضوع دقيق جدا وتتغير المعلومات الخاصة به باستمرار؛ وأوجز للقارئ أهم المعايير العالمية لبعض الأدوية الشائعة...

1) الأدوية السائلة المبتلعة بالفم:

<أ> الأشكال المحلولة الجاهزة منها يمكن أن تستعمل لمدة تتراوح بين شهر إلى 3 أشهر على الأكثر من تاريخ فتحها، بشرط الحفظ النظامي، وأن يسجل التاريخ عند فتحها، فلا يعوّل أهل الطفل على الذاكرة (هي غالبا للأطفال).

<ب> الشكل المسحوق (بودرة) الذي يضاف الماء لحلّه، وهو غالبا مضاد حيوي، مدة صلاحيته بعد الحلّ تكتب مع التعليمات المرافقة للزجاجة (وتتراوح غالبا بين (5-10) أيام. وفي كل ما سبق إن لم تكن واثقا فلا تستعمل الدواء، و"دع مايُريبك إلى مالا يُريبك" كما علمنا الحبيب صلى الله عليه وسلم [*]..

2) بالنسبة للحقن العضلية أو الوريدية، يختلف الأمر حسب التعبئة:

فمنها شكل "الحبابة: (Ampules)" وهذه يجب رميها مباشرة بعد فتحها واستعمال بعضها.

ومنها المعبأة بقنينة صغيرة أو قارورة (Vials): فالتي لا تحتوي من هذه على مواد حافظة: ترمى مباشرة بعد استعمال جزء منها، والتي تحتوي على مواد حافظة يمكن استعمالها حتى 30 يوماً مع الالتزام بشرط جودة الحفظ.

وهنالك توصيات مفصلة ادق للعاملين في الصحة والرعاية.

3) الأنسولين (Insulins) وهو علاج الداء السكري الذي يعطى حقنا تحت الجلد: يمكن استعماله خلال (30) يوماً بعد فتحه مع الالتزام بالتخزين الصحيح.

4) الأدوية الموضعية مثل الكريمات والمراهم والغسولات والمعجون:تبقى صالحة لفترة (3 أشهر) من فتحها مع الالتزام بشروط التخزين الصحيحة، وعموما فالغسول والكريم أقل ثباتا.

• أما بالنسبة للأدوية العينية (القطرة أو المرهم العيني) المفتوحة والتي لم تتجاوز مدة الصلاحية: فالتي لا تحتوي على مواد حافظة منها ترمى مباشرة بعد انتهاء الشوط العلاجي الموصوف أو بعد استعمال جزء منها؛ والشكل الآخر الذي يحتوي على مادة حافظة يمكن استعماله حتى 30 يوماً بعد فتحه مع الالتزام بشروط التخزين الصحيحة وهو ما تجده مطبوعاً على النشرة المرفقة به، ويُفضّل سؤال المختص كلما أمكن ذلك، لا سيما بوجود دلائل على أن المواد الحافظة قد تسمح بنمو الجراثيم في المحلول الدوائي المختوم إذا تجاوز تاريخ الصلاحية كما ذكرنا.

التداخل الدوائي:

السبب الأخير في بحثنا لأخطاء المداواة المرتبطة بفساد الدواء هو التداخل الدوائي الدوائي، والتداخل الدوائي الغذائي:وهذا الخلل يحدث داخل الجسم، ونادراً قبل دخول الجسم عندما يخلط دواءان معاً فتتشكل مركبات جديدة قد تكون سامة، و يتجلى الخطأ الناجم بسوء انجاز الدواء إما بشكل تضاعف الفاعلية لدرجة السمية، أو إنقاصها فيتفاقم المرض!.. أو إحداث أثر يختلف عن المطلوب..

وكلمة سوء الإنجاز قد تكون أبسط مما يحدث أحياناً.. كالحالة التي نشرت مؤخرا وفيها توفي مدرب مصارعة بسبب تداخل بين دوائين هما "ميثادون، وترامادول"، وهما من مسكنات الألم التي تؤثر على المراكز العصبية،... فقد حصل هذا المدرب في البداية على ترامادول وبعد فترة أتى إلى الصيدلية ليصرف دواء ميثادون ولم يسأله الصيدلاني عن الأدوية التي يتناولها.. فحدث هذا التداخل الدوائي الذي أدّى إلى وفاته..

وإضافة لدور الصيدلاني والمريض في تلك الحادثة المؤسفة من المؤكد أنه كلما اقتصر الطبيب على عدد أقل من الأدوية كلما قلّ احتمال التداخل، ويجب على المريض (أو أهله) تجنّب الإصرار على الطبيب للإكثار من الأدوية؛ وهنا نشير إلى انتشار حالات هذا التداخل عند فئة المسنين الذين يستهلكون (33%) من الأدوية في العالم، وذكرت إحدى الإحصائيات أن كلا منهم يتناول تسع أدوية أو أكثر يوميا بشكل دائم، وبمعدّل 12 جرعة دوائية باليوم.. !

أمثلة على التداخل الدوائي:

منها أن الكالسيوم يتفاعل مع هرمون الغدة الدرقية الدوائي (إلتروكسين Eltroxin): لذلك يفضل أن يؤخذ كل منهما بعيدا عن الآخر بمقدار 4 ساعات.

وأمثلة على التداخل الدوائي الغذائي:

• مثال شائع وهو: نقص امتصاص دواء الحديد ونقص فائدته بوجود الشاي (والأخضر والأحمر فيذلك سواء..)!

• شراب عرق السوس يضاد تأثير الأدوية المدرة:إذ يحتوي عرق السوس الأسود على مركب يزيد من انحباس الصوديوم والماء في الجسم ويعاكس فعل المدرات..

• وبالمقابل فهنالك أدوية تنقص الاستفادة من بعض الأغذية مثل خافضات سكر الدم الفموية وبعض أدوية القرحة التي قد تقلل من امتصاص فيتامين (ب 12) من الأغذية التي تحويه !

• فاكهة الجريب فروت: أحصت الدراسات تدخل هذه الثمرة في مفعول (85) دواء !! منها خافضات شحوم الدم والكولسترول، وزمرة من أدوية الضغط، وغيرها.. وهي تتدخل بزيادة أثر الدواء لدرجة ظهور أعراض جانبية وسمية أحيانا! وعادة تحتوي نشرات الأدوية المتداخلة معه التحذير من شرب عصيره أو أكل ثمرته قبل او بعد تناول الدواء، وينصح عندما نتناول تلك الأدوية بتناول البرتقال بدلاً منه، كونه لا يحتوي على مركب النارنجين الموجود في الجريب فروت والمسؤول عن تداخله بطرق أشيعها زيادته لتركيز الدواء في الدم وتضخيم مفعوله بحيث تعادل الجرعة الواحدة منه مفعول خمس جرعات أحيانا !! ونظرا لاتساع موضوع التداخل نكتفي بهذا القدر منه.

والله من وراء القصد .. وله الحمد هو الشافي الكافي وهو الرؤوف الخبير..